Klaim Produk Health Insurance

Klaim Produk

Nama Pasien

Nama Perusahaan

No. Handphone

Nama Karyawan

Alamat Email

Gunakan tanda koma (,) tanpa spasi untuk menambahkan lebih dari satu email

Email Asuransi (Khusus Admin Ezypolis)

Gunakan tanda koma (,) tanpa spasi untuk menambahkan lebih dari satu email

No. Polis

No. Kartu/No. Peserta Asuransi

Tanggal Kwitansi

Kategori Klaim

Nilai Klaim

Nama Rumah Sakit/Klinik

Diagnosa Medis

Invoice/Kwitansi

*File tidak boleh lebih dari 10MB

Diagnosa Dokter

*File tidak boleh lebih dari 10MB

Salinan Resep

*File tidak boleh lebih dari 10MB

Dokumen Hasil Tes Diagnostik/Laboratorium

*File tidak boleh lebih dari 10MB

Dokumen Pendukung

*File tidak boleh lebih dari 10MB

Saya menyetujui bahwa saya mematuhi serta

*Captcha Wajib Dicentang

PT MANGGALA ARTHA SEJAHTERA

The Convergence Indonesia Lt. 22
Kawasan Rasuna Epicentrum
Jl. HR Rasuna Said, Karet Kuningan, Setiabudi Jakarta Selatan, DKI Jakarta, 12940
Senin - Jumat (09.00 - 17.00)
(021) 8086 8202
cs@ezypolis.com

Tentang Kami

Bantuan

Social Media

Terdaftar dan diawasi oleh:

KEP.269/KM.17/2000/S.99/MK.10/2009

Copyright 2024 © Ezypolis. All right reserved

Kebijakan Privasi Syarat dan Ketentuan