Klaim Produk Health Insurance

Klaim Produk

Nama Pasien

Nama Perusahaan (opsional)

No. Handphone

Nama Karyawan

Alamat Email

Email Asuransi (opsional)

No. Kartu / Polis

Tanggal Kwitansi

Kategori Klaim

Nilai Klaim

Invoice/Kwitansi

*File tidak boleh lebih dari 10MB

Diagnosa Dokter

*File tidak boleh lebih dari 10MB

Salinan Resep

*File tidak boleh lebih dari 10MB

File Lainnya

*File tidak boleh lebih dari 10MB

Saya menyetujui bahwa saya mematuhi serta

*Captcha Wajib Dicentang

Terdaftar dan diawasi oleh:

KEP.269/KM.17/2000/S.99/MK.10/2009