Klaim Produk Third Party Liability

Klaim Produk

Nama Pelapor

No. Member

Nama Perusahaan

No. Handphone

Alamat Email

No. Polis

Tanggal Kejadian

Waktu Kejadian

Waktu Indonesia

Lokasi Kejadian

Penyebab Kejadian

Lainnya

Jenis Klaim

Nilai Kerugian

Kronologis Kejadian

Surat Tuntutan

*Menggunakan materai Rp 10.000

*File tidak boleh lebih dari 10MB

Bukti Pengobatan

*File tidak boleh lebih dari 10MB

Dokumen Pendukung

*File tidak boleh lebih dari 10MB

Saya menyetujui bahwa saya mematuhi serta

*Captcha Wajib Dicentang

The Convergence Indonesia Lt. 22
Kawasan Rasuna Epicentrum
Jl. HR Rasuna Said, Karet Kuningan, Setiabudi Jakarta Selatan, DKI Jakarta, 12940
Senin - Jumat (09.00 - 17.00)
(021) 8086 8202
cs@ezypolis.com

Terdaftar dan diawasi oleh:

KEP.269/KM.17/2000/S.99/MK.10/2009

Kebijakan Privasi Syarat dan Ketentuan